Facultative pour l’assuré, obligatoire dans l’offre LAMal
Selon l’art. 5 let. h LSAMal, pratiquer l’assurance facultative d’indemnités journalières fait partie des conditions d’autorisation des assureurs de l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP confirme expressément cette obligation. Elle ne signifie pas que toute personne serait obligée de souscrire une telle assurance.
Selon l’art. 67 LAMal, les personnes domiciliées ou exerçant une activité lucrative en Suisse peuvent y adhérer dès 15 ans révolus et avant 65 ans révolus. Elles peuvent choisir un autre assureur que celui de l’assurance de base. La loi ne garantit pas un montant couvrant intégralement toute perte de salaire.
LSAMal, art. 5, 54 · OFSP : circulaire 5.1, ch. 2.4 (en allemand) · LAMal, art. 67, 69–72 · OFSP : assurance facultative d’indemnités journalières (en allemand)
Les réserves LAMal sont limitées
L’art. 69 LAMal permet des réserves pour les maladies existant lors de l’admission et les maladies antérieures qui, selon l’expérience, peuvent récidiver. La réserve doit être communiquée par écrit et désigner précisément la maladie ainsi que le début et la fin du délai.
Elle devient caduque au plus tard après cinq ans. L’assuré peut démontrer auparavant qu’elle n’est plus justifiée. Pour certains changements d’assureur, notamment liés au début ou à la fin d’un emploi, l’art. 70 LAMal protège contre de nouvelles réserves ; les anciennes ne peuvent subsister que jusqu’à leur échéance initiale.
Avec une police LCA, vérifier d’abord le contrat
L’assurance privée d’indemnités journalières ne comporte en principe aucune obligation d’admission. Les prestations et exclusions dépendent largement de la police et des conditions d’assurance. La limite de cinq ans prévue par la LAMal ne s’y applique pas automatiquement.
Les questions de santé doivent recevoir des réponses exactes conformément aux art. 4–6 LCA. Une réticence portant sur un fait important peut entraîner la résiliation et, s’il existe le lien requis, la perte de prestations. Il faut donc identifier d’abord la loi régissant l’assurance individuelle ou collective concernée.
OFSP : assurance facultative d’indemnités journalières (en allemand) · LCA, art. 4–6
Sources
Recherché avec Omnilex et adapté pour cet article. Informations générales sur le droit suisse. L’appréciation d’un cas concret dépend des faits et du droit applicable.