Assurance de base ou assurance complémentaire?
L'assurance obligatoire des soins ne prend en charge un traitement hospitalier que s'il est efficace, approprié et économique (art. 32 al. 1 LAMal). Depuis le 1er janvier 2026, l'art. 32 al. 3 et 4 LAMal prévoit en outre une procédure d'évaluation fondée sur les preuves; les prestations qui ne remplissent pas les critères ne sont pas remboursées. Les assurés peuvent choisir librement parmi les hôpitaux figurant sur la liste de leur canton de résidence ou du canton où se situe l'hôpital; l'assureur et le canton de résidence ne paient toutefois au plus que le tarif applicable dans un hôpital répertorié du canton de résidence (art. 41 al. 1bis LAMal). Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un hôpital ne figurant pas sur la liste de son canton, une autorisation de ce canton est nécessaire, sauf urgence (art. 41 al. 3 LAMal).
La division semi-privée ou privée, le libre choix du médecin à l'hôpital ou les surcoûts dans un autre hôpital ne sont pas couverts par l'assurance de base. Ils nécessitent une assurance complémentaire d'hospitalisation, contrat de droit privé régi par la loi sur le contrat d'assurance. Sa prise en charge dépend de la police et des conditions générales, y compris des réserves et délais de carence. Un traitement hospitalier n'est donc pas automatiquement couvert, et les voies de droit des deux assurances diffèrent.
Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) · Loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA, RS 221.229.1)
Contestation dans l'assurance de base
Si l'assureur-maladie refuse une prestation LAMal et que l'assuré n'est pas d'accord, il doit rendre une décision écrite, motivée et indiquant les voies de droit (art. 49 al. 1 et 3 LPGA). Une simple lettre de refus ou un décompte sans indication des voies de droit ne constitue pas encore une décision; il convient donc de la demander expressément. La décision peut faire l'objet d'une opposition auprès de l'assureur dans les 30 jours (art. 52 al. 1 LPGA); la procédure d'opposition est gratuite.
La décision sur opposition peut être attaquée dans les 30 jours par un recours au tribunal cantonal des assurances (art. 56 et 60 LPGA); les règles sur les délais des art. 38 à 41 LPGA, y compris les féries, s'appliquent par analogie. Le jugement cantonal peut être déféré au Tribunal fédéral dans les 30 jours suivant la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1 LTF). Ces délais légaux ne peuvent pas être prolongés; s'ils sont manqués, la décision entre en force.
Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) · Loi sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110), art. 100
Assurance complémentaire, preuves et démarches pratiques
Les litiges relatifs aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale sont portés devant les tribunaux civils. La procédure simplifiée s'applique quelle que soit la valeur litigieuse (art. 243 al. 2 let. f CPC), et aucun frais judiciaire n'est perçu dans la procédure au fond (art. 114 let. e CPC). Les cantons peuvent désigner un tribunal statuant en instance cantonale unique (art. 7 CPC), de sorte que la compétence et l'exigence d'une tentative de conciliation peuvent varier selon les cantons. Les créances découlant du contrat d'assurance se prescrivent en principe par cinq ans à compter du fait d'où naît l'obligation de prester (art. 46 al. 1 LCA); les clauses prévoyant un délai plus court sont nulles. Pour les contrats conclus avant 2022, le droit transitoire doit être vérifié; l’ancien délai de prescription de deux ans peut encore s’appliquer.
Avant une intervention planifiée, il est recommandé d'obtenir une garantie de prise en charge écrite des deux assurances. Pour contester un refus, les rapports médicaux sur la nécessité du traitement, la justification du choix d'un hôpital déterminé, la liste hospitalière du canton de résidence, la police et les conditions générales ainsi que toute la correspondance sont déterminants. Après un refus, il faut immédiatement identifier l'assurance concernée, noter les dates de notification et déposer une opposition ou une action motivée avec ces pièces.
Code de procédure civile (CPC, RS 272), art. 7, 114 et 243 · Loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA, RS 221.229.1)
Sources
- Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10)
- Loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA, RS 221.229.1)
- Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
- Loi sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110), art. 100
- Code de procédure civile (CPC, RS 272), art. 7, 114 et 243
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