Assicurazione di base o complementare?
L'assicurazione obbligatoria delle cure assume un trattamento stazionario solo se è efficace, appropriato ed economico (art. 32 cpv. 1 LAMal). Dal 1° gennaio 2026 l'art. 32 cpv. 3 e 4 LAMal prevede inoltre una procedura di valutazione basata sull'evidenza; le prestazioni che non soddisfano i criteri non sono rimborsate. Gli assicurati possono scegliere liberamente tra gli ospedali inclusi nell'elenco del Cantone di domicilio o del Cantone di ubicazione; assicuratore e Cantone di domicilio pagano però al massimo secondo la tariffa di un ospedale elencato del Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 1bis LAMal). Se per motivi medici l'assicurato ricorre a un ospedale non incluso nell'elenco del suo Cantone, occorre l'autorizzazione di quest'ultimo, salvo in caso d'urgenza (art. 41 cpv. 3 LAMal).
Il reparto semiprivato o privato, la libera scelta del medico in ospedale o i costi supplementari in un altro ospedale non sono coperti dall'assicurazione di base. Per essi occorre un'assicurazione complementare ospedaliera, contratto di diritto privato retto dalla legge sul contratto d'assicurazione. La sua copertura dipende dalla polizza e dalle condizioni generali, comprese riserve e periodi di attesa. Un trattamento ospedaliero non è quindi coperto automaticamente e le vie di ricorso delle due assicurazioni sono diverse.
Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal, RS 832.10) · Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA, RS 221.229.1)
Contestazione nell'assicurazione di base
Se l'assicuratore malattie rifiuta una prestazione LAMal e l'assicurato non è d'accordo, deve emanare una decisione scritta, motivata e munita dell'indicazione dei rimedi giuridici (art. 49 cpv. 1 e 3 LPGA). Una semplice lettera di rifiuto o un conteggio senza indicazione dei rimedi non costituisce ancora una decisione; conviene quindi chiederla espressamente. Contro la decisione si può fare opposizione presso l'assicuratore entro 30 giorni (art. 52 cpv. 1 LPGA); la procedura d'opposizione è gratuita.
Contro la decisione su opposizione si può ricorrere entro 30 giorni al tribunale cantonale delle assicurazioni (art. 56 e 60 LPGA); le regole sui termini degli art. 38 a 41 LPGA, comprese le ferie giudiziarie, si applicano per analogia. La sentenza cantonale può essere impugnata davanti al Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale (art. 100 cpv. 1 LTF). Questi termini legali non possono essere prorogati; se non sono rispettati, la decisione passa in giudicato.
Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA, RS 830.1) · Legge sul Tribunale federale (LTF, RS 173.110), art. 100
Assicurazione complementare, prove e passi pratici
Le controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie sono decise dai tribunali civili. Si applica la procedura semplificata indipendentemente dal valore litigioso (art. 243 cpv. 2 lett. f CPC) e nella procedura decisionale non sono riscosse spese processuali (art. 114 lett. e CPC). I Cantoni possono designare un tribunale quale istanza cantonale unica (art. 7 CPC), per cui la competenza e l'obbligo di un tentativo di conciliazione possono variare da Cantone a Cantone. I crediti derivanti dal contratto d'assicurazione si prescrivono di regola in cinque anni dal fatto su cui si fonda l'obbligo di prestazione (art. 46 cpv. 1 LCA); le clausole che prevedono termini più brevi sono nulle. Per i contratti conclusi prima del 2022 va verificato il diritto transitorio; può ancora applicarsi il precedente termine biennale di prescrizione.
Prima di un intervento pianificato è consigliabile ottenere una garanzia scritta di assunzione dei costi da entrambe le assicurazioni. Per contestare un rifiuto sono determinanti i rapporti medici sulla necessità del trattamento, la motivazione della scelta di un determinato ospedale, l'elenco ospedaliero del Cantone di domicilio, la polizza e le condizioni generali nonché tutta la corrispondenza. Dopo un rifiuto occorre stabilire subito quale assicurazione lo ha emesso, annotare le date di notificazione e presentare un'opposizione o un'azione motivata con questi documenti.
Codice di diritto processuale civile svizzero (CPC, RS 272), art. 7, 114 e 243 · Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA, RS 221.229.1)
Fonti
- Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal, RS 832.10)
- Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA, RS 221.229.1)
- Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA, RS 830.1)
- Legge sul Tribunale federale (LTF, RS 173.110), art. 100
- Codice di diritto processuale civile svizzero (CPC, RS 272), art. 7, 114 e 243
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