Grundversicherung oder Zusatzversicherung?
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt eine stationäre Behandlung nur, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG). Seit 1. Januar 2026 sieht Art. 32 Abs. 3 und 4 KVG zudem ein evidenzbasiertes Evaluationsverfahren vor; Leistungen, die die Kriterien danach nicht erfüllen, werden nicht vergütet. Versicherte können frei unter den Spitälern wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder des Standortkantons stehen; Versicherer und Wohnkanton zahlen aber höchstens nach dem Tarif eines Listenspitals des Wohnkantons (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Wird aus medizinischen Gründen ein Spital ausserhalb der Liste des Wohnkantons beansprucht, ist ausser im Notfall eine Bewilligung des Wohnkantons nötig (Art. 41 Abs. 3 KVG).
Die halbprivate oder private Abteilung, die freie Arztwahl im Spital oder Mehrkosten in einem anderen Spital deckt die Grundversicherung nicht. Dafür braucht es eine Spitalzusatzversicherung, also einen privatrechtlichen Vertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz. Ob sie zahlt, hängt von Police und Allgemeinen Versicherungsbedingungen ab, einschliesslich Vorbehalten und Wartefristen. Eine Spitalbehandlung ist also nicht automatisch gedeckt, und die Rechtswege der beiden Versicherungen sind verschieden.
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) · Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG, SR 221.229.1)
Anfechtung in der Grundversicherung
Lehnt der Krankenversicherer eine KVG-Leistung ab und ist die versicherte Person nicht einverstanden, muss er eine schriftliche, begründete Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung erlassen (Art. 49 Abs. 1 und 3 ATSG). Ein formloses Ablehnungsschreiben oder eine Abrechnung ohne Rechtsmittelbelehrung ist noch keine Verfügung; man sollte diese daher ausdrücklich verlangen. Gegen die Verfügung ist innert 30 Tagen Einsprache beim Versicherer zu erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG); das Einspracheverfahren ist kostenlos.
Gegen den Einspracheentscheid kann innert 30 Tagen Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erhoben werden (Art. 56 und 60 ATSG); die Fristenregeln der Art. 38 bis 41 ATSG, darunter die Fristenstillstände, gelten sinngemäss. Gegen das kantonale Urteil steht innert 30 Tagen nach Eröffnung der vollständigen Ausfertigung die Beschwerde an das Bundesgericht offen (Art. 100 Abs. 1 BGG). Diese gesetzlichen Fristen können nicht erstreckt werden; versäumt man sie, wird der Entscheid rechtskräftig.
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) · Bundesgesetz über das Bundesgericht (BGG, SR 173.110), Art. 100
Zusatzversicherung, Beweise und praktische Schritte
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung werden vor den Zivilgerichten ausgetragen. Unabhängig vom Streitwert gilt das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 Bst. f ZPO), und im Entscheidverfahren werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 114 Bst. e ZPO). Die Kantone können ein einziges kantonales Gericht bezeichnen (Art. 7 ZPO), weshalb die Zuständigkeit und das Erfordernis eines Schlichtungsversuchs kantonal unterschiedlich sein können. Forderungen aus dem Versicherungsvertrag verjähren grundsätzlich fünf Jahre nach der Tatsache, die die Leistungspflicht begründet (Art. 46 Abs. 1 VVG); vertragliche kürzere Fristen sind ungültig. Bei vor 2022 abgeschlossenen Verträgen ist das Übergangsrecht zu beachten; dort kann weiterhin die frühere zweijährige Verjährung gelten.
Vor geplanten Eingriffen empfiehlt sich eine schriftliche Kostengutsprache beider Versicherungen. Für die Anfechtung entscheidend sind Arztberichte zur medizinischen Notwendigkeit, eine Begründung, weshalb ein bestimmtes Spital nötig war, die Spitalliste des Wohnkantons, Police und AVB sowie die gesamte Korrespondenz. Nach einer Ablehnung sollte man sofort feststellen, welche Versicherung abgelehnt hat, die Zustellungsdaten festhalten und Einsprache oder Klage mit diesen Belegen begründet einreichen.
Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO, SR 272), Art. 7, 114 und 243 · Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG, SR 221.229.1)
Quellen
- Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10)
- Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG, SR 221.229.1)
- Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)
- Bundesgesetz über das Bundesgericht (BGG, SR 173.110), Art. 100
- Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO, SR 272), Art. 7, 114 und 243
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