Les caisses-maladie sont-elles toutes tenues d'offrir des indemnités journalières ? Est-il possible d'obtenir des réserves, par exemple, si l'on est déjà malade ?
14 mars 2025
Droit de la responsabilité et des assurances
Oui, toutes les caisses maladie qui exercent une activité d’assureur selon l’article 2 alinéa 1 ou l’article 3 de la LSAMal (Loi sur la surveillance de l’assurance maladie) doivent proposer des indemnités journalières si la personne assurée réside ou exerce une activité lucrative en Suisse et a atteint l’âge de 15 ans, mais n’a pas encore 65 ans (art. 67 al. 1 LAMal). L'assuré peut choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins de santé (art. 67 al. 2 LAMal).
Cependant, il est possible que des réserves concernant des maladies existantes soient appliquées. Les assureurs peuvent exclure de l’assurance les maladies qui sont présentes lors de l’adhésion par le biais d’une réserve. Il en va de même pour les maladies antérieures qui, selon l'expérience, peuvent entraîner des rechutes (art. 69 al. 1 LAMal). Ces réserves tombent au plus tard après cinq ans, bien que les assurés puissent prouver avant l’expiration de ce délai que la réserve n’est plus justifiée (art. 69 al. 2 LAMal).
Les conditions exactes de la réserve doivent être communiquées par écrit, et le début ainsi que la fin de la période de réserve doivent être clairement indiqués (art. 69 al. 3 LAMal). En cas d’augmentation de l’indemnité journalière assurée et de réduction du délai d’attente, ces règles s’appliquent par analogie (art. 69 al. 4 LAMal).
La CA a donc d’une part l’obligation d’accepter, mais peut d’autre part limiter la couverture d’assurance pour certaines maladies.
Quellen