Les caisses-maladie sont-elles toutes tenues d'offrir des indemnités journalières ? Est-il possible d'obtenir des réserves, par exemple, si l'on est déjà malade ?

14 mars 2025

Droit de la responsabilité et des assurances

Oui, toutes les caisses maladie qui exercent une activité d’assureur selon l’article 2 alinéa 1 ou l’article 3 de la LSAMal (Loi sur la surveillance de l’assurance maladie) doivent proposer des indemnités journalières si la personne assurée réside ou exerce une activité lucrative en Suisse et a atteint l’âge de 15 ans, mais n’a pas encore 65 ans (art. 67 al. 1 LAMal). L'assuré peut choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins de santé (art. 67 al. 2 LAMal).

Cependant, il est possible que des réserves concernant des maladies existantes soient appliquées. Les assureurs peuvent exclure de l’assurance les maladies qui sont présentes lors de l’adhésion par le biais d’une réserve. Il en va de même pour les maladies antérieures qui, selon l'expérience, peuvent entraîner des rechutes (art. 69 al. 1 LAMal). Ces réserves tombent au plus tard après cinq ans, bien que les assurés puissent prouver avant l’expiration de ce délai que la réserve n’est plus justifiée (art. 69 al. 2 LAMal).

Les conditions exactes de la réserve doivent être communiquées par écrit, et le début ainsi que la fin de la période de réserve doivent être clairement indiqués (art. 69 al. 3 LAMal). En cas d’augmentation de l’indemnité journalière assurée et de réduction du délai d’attente, ces règles s’appliquent par analogie (art. 69 al. 4 LAMal).

La CA a donc d’une part l’obligation d’accepter, mais peut d’autre part limiter la couverture d’assurance pour certaines maladies.

Quellen

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) > 3. Titre : Assurance d'indemnités journalières facultative > Adhésion

Art. 67 al. 1 LAMal

1 Quiconque réside ou travaille en Suisse, qui a atteint l'âge de 15 ans mais pas encore celui de 65 ans, peut souscrire une assurance d'indemnités journalières auprès d'un assureur selon l'article 2 alinéa 1 KVAG ou l'article 3 KVAG.

Art. 67 al. 2 LAMal

2 Il peut choisir un assureur différent pour cette assurance par rapport à l'assurance obligatoire des soins de santé.

Art. 67 al. 3 LAMal

3 L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue en tant qu'assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par : a. les employeurs pour eux-mêmes et leurs employés ; b. les organisations patronales et les associations professionnelles pour leurs membres ainsi que les employés de leurs membres ; c. les organisations de travailleurs pour leurs membres.

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) > 3. Titre : Assurance d'indemnités journalières facultative > Adhésion

Art. 67 al. 1 LAMal

1 Quiconque réside ou travaille en Suisse, qui a atteint l'âge de 15 ans mais pas encore celui de 65 ans, peut souscrire une assurance d'indemnités journalières auprès d'un assureur selon l'article 2 alinéa 1 KVAG ou l'article 3 KVAG.

Art. 67 al. 2 LAMal

2 Il peut choisir un assureur différent pour cette assurance par rapport à l'assurance obligatoire des soins de santé.

Art. 67 al. 3 LAMal

3 L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue en tant qu'assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par : a. les employeurs pour eux-mêmes et leurs employés ; b. les organisations patronales et les associations professionnelles pour leurs membres ainsi que les employés de leurs membres ; c. les organisations de travailleurs pour leurs membres.

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) > Titre 3 : Assurance indemnités journalières facultative > Réserve d'assurance

Art. 69 al. 1 LAMal

1 Les assureurs peuvent exclure de l'assurance les maladies existantes au moment de l'adhésion par une réserve. La même disposition s'applique aux maladies antérieures susceptibles de récidives.

Art. 69 al. 2 LAMal

2 La réserve d'assurance tombe au plus tard après cinq ans. Les assurés peuvent, avant l'expiration de ce délai, apporter la preuve que la réserve n'est plus justifiée.

Art. 69 al. 3 LAMal

3 La réserve d'assurance n'est valable que si elle est notifiée par écrit à la personne assurée et que la maladie réservée ainsi que le début et la fin du délai de réserve sont précisément indiqués dans la notification.

Art. 69 al. 4 LAMal

4 En cas d'augmentation de l'indemnité journalière assurée ou de réduction du délai d'attente, les alinéas 1 à 3 s'appliquent par analogie.

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) > Titre 3 : Assurance indemnités journalières facultative > Réserve d'assurance

Art. 69 al. 1 LAMal

1 Les assureurs peuvent exclure de l'assurance les maladies existantes au moment de l'adhésion par une réserve. La même disposition s'applique aux maladies antérieures susceptibles de récidives.

Art. 69 al. 2 LAMal

2 La réserve d'assurance tombe au plus tard après cinq ans. Les assurés peuvent, avant l'expiration de ce délai, apporter la preuve que la réserve n'est plus justifiée.

Art. 69 al. 3 LAMal

3 La réserve d'assurance n'est valable que si elle est notifiée par écrit à la personne assurée et que la maladie réservée ainsi que le début et la fin du délai de réserve sont précisément indiqués dans la notification.

Art. 69 al. 4 LAMal

4 En cas d'augmentation de l'indemnité journalière assurée ou de réduction du délai d'attente, les alinéas 1 à 3 s'appliquent par analogie.

comparis.ch/krankenkassen/leistungen/krankentaggeldversicherung

Les personnes souhaitant adhérer doivent être acceptées par la caisse maladie dans l'assurance indemnité journalière selon la LAMal. Cependant, pour l'adhésion à l'assurance, un questionnaire de santé doit être rempli. Le fournisseur est autorisé à émettre des réserves pour des maladies existantes pour une durée maximale de cinq ans.

comparis.ch/krankenkassen/leistungen/krankentaggeldversicherung

Les personnes souhaitant adhérer doivent être acceptées par la caisse maladie dans l'assurance indemnité journalière selon la LAMal. Cependant, pour l'adhésion à l'assurance, un questionnaire de santé doit être rempli. Le fournisseur est autorisé à émettre des réserves pour des maladies existantes pour une durée maximale de cinq ans.