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Les caisses maladie doivent-elles proposer des indemnités journalières ? Peut-on avoir des réserves, par exemple lorsqu'on est déjà malade ?

14 mars 2025

Droit de la responsabilité et des assurances

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Oui, toutes les caisses de maladie qui exercent en tant qu'assureurs conformément à l'article 2, paragraphe 1 ou à l'article 3 de la loi sur la surveillance des assurances maladie (KVAG), doivent proposer des indemnités journalières lorsque la personne assurée a son domicile en Suisse ou travaille et a atteint l'âge de 15 ans, mais n'a pas encore 65 ans (art. 67, par. 1 KVG). L'assuré peut également choisir un autre assureur que celui de l'assurance maladie obligatoire (art. 67, par. 2 KVG).

Cependant, il est possible de formuler des réserves pour les maladies existantes. Les assureurs peuvent exclure de la couverture les maladies préexistantes par une réserve. Il en va de même pour les maladies antérieures qui, de l'expérience, peuvent entraîner des rechutes (art. 69, par. 1 KVG). Ces réserves tombent au plus tard après cinq ans, bien que les assurés puissent prouver avant l'expiration de ce délai que la réserve n'est plus justifiée (art. 69, par. 2 KVG).

Les conditions exactes de la réserve doivent être communiquées par écrit et le début ainsi que la fin de la période de réserve doivent être clairement indiqués (art. 69, par. 3 KVG). En cas d'augmentation de l'indemnité journalière assurée et de réduction du délai d'attente, ces règles s'appliquent par analogie (art. 69, par. 4 KVG).

La GP a donc d'une part l'obligation d'accepter, mais peut d'autre part limiter la couverture d'assurance pour certaines maladies.

Sources

Lois fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal) > 3. Titre : Assurance volontaire de indemnités journalières > Adhésion

Art. 67 al. 1 LAMal

1 Celui qui a son domicile en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative et qui a atteint l'âge de 15 ans mais n'a pas encore atteint l'âge de 65 ans peut conclure un contrat d'assurance de indemnités journalières auprès d'un assureur selon l'article 2 alinéa 1 LAMal ou l'article 3 LAMal.

Art. 67 al. 2 LAMal

2 Il peut choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.

Art. 67 al. 3 LAMal

3 L'assurance de indemnités journalières peut être conclue sous forme d'assurance collective. Des assurances collectives peuvent être conclues par : a. les employeurs pour eux-mêmes et leurs employés ; b. les organisations d'employeurs et les associations professionnelles pour leurs membres et les employés de leurs membres ; c. les organisations de travailleurs pour leurs membres.

Lois fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal) > 3. Titre : Assurance volontaire de indemnités journalières > Adhésion

Art. 67 al. 1 LAMal

1 Celui qui a son domicile en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative et qui a atteint l'âge de 15 ans mais n'a pas encore atteint l'âge de 65 ans peut conclure un contrat d'assurance de indemnités journalières auprès d'un assureur selon l'article 2 alinéa 1 LAMal ou l'article 3 LAMal.

Art. 67 al. 2 LAMal

2 Il peut choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.

Art. 67 al. 3 LAMal

3 L'assurance de indemnités journalières peut être conclue sous forme d'assurance collective. Des assurances collectives peuvent être conclues par : a. les employeurs pour eux-mêmes et leurs employés ; b. les organisations d'employeurs et les associations professionnelles pour leurs membres et les employés de leurs membres ; c. les organisations de travailleurs pour leurs membres.

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal) > 3. Titre : Assurance facultative en cas d'incapacité de travail > Réserve d'assurance

Art. 69 al. 1 LAMal

1 Les assureurs peuvent exclure de l'assurance les maladies existantes lors de l'admission par une réserve. Il en va de même pour les maladies antérieures qui, de l'avis de l'expérience, peuvent entraîner des rechutes.

Art. 69 al. 2 LAMal

2 La réserve d'assurance expire au plus tard après cinq ans. Les assurés peuvent, avant l'expiration de ce délai, prouver que la réserve n'est plus justifiée.

Art. 69 al. 3 LAMal

3 La réserve d'assurance n'est valable que si elle est communiquée par écrit à la personne assurée et si la maladie réservée ainsi que le début et la fin du délai de réserve sont indiqués précisément dans la communication.

Art. 69 al. 4 LAMal

4 En cas d'augmentation de l'indemnité journalière assurée et de réduction du délai d'attente, les alinéas 1 à 3 s'appliquent par analogie.

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal) > 3. Titre : Assurance facultative en cas d'incapacité de travail > Réserve d'assurance

Art. 69 al. 1 LAMal

1 Les assureurs peuvent exclure de l'assurance les maladies existantes lors de l'admission par une réserve. Il en va de même pour les maladies antérieures qui, de l'avis de l'expérience, peuvent entraîner des rechutes.

Art. 69 al. 2 LAMal

2 La réserve d'assurance expire au plus tard après cinq ans. Les assurés peuvent, avant l'expiration de ce délai, prouver que la réserve n'est plus justifiée.

Art. 69 al. 3 LAMal

3 La réserve d'assurance n'est valable que si elle est communiquée par écrit à la personne assurée et si la maladie réservée ainsi que le début et la fin du délai de réserve sont indiqués précisément dans la communication.

Art. 69 al. 4 LAMal

4 En cas d'augmentation de l'indemnité journalière assurée et de réduction du délai d'attente, les alinéas 1 à 3 s'appliquent par analogie.

comparis.ch/krankenkassen/leistungen/krankentaggeldversicherung

Les personnes souhaitant adhérer doivent être admises par la caisse maladie dans l'assurance indemnités journalières selon la LAMal. Cependant, pour l'admission à l'assurance, un questionnaire de santé doit être rempli. Le fournisseur peut soulever des réserves concernant les maladies préexistantes pour une durée maximale de cinq ans.

comparis.ch/krankenkassen/leistungen/krankentaggeldversicherung

Les personnes souhaitant adhérer doivent être admises par la caisse maladie dans l'assurance indemnités journalières selon la LAMal. Cependant, pour l'admission à l'assurance, un questionnaire de santé doit être rempli. Le fournisseur peut soulever des réserves concernant les maladies préexistantes pour une durée maximale de cinq ans.


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